이번 칼럼은 허리 통증에 대하여 정형외과와 재활의학과 전문의 2인이 바라보는 관점에서 소개한다.

건강칼럼①

허리 통증, 수술적 치료가 필요한가?

보존적요법 효과 없고, 삶의 질 저하 현저한 경우 수술적 치료 고려

허리 통증은 전체 인구의 90% 이상에서 경험하는 것으로, 삶의 질을 매우 떨어뜨리는 동시에 해마다 관련한 진료비가 계속 증가하고 있어 이에 대한 치료가 매우 중요하다. 

하지만, 허리 통증 자체로 인해 수술이 필요한 경우는 많지 않다. 

◆허리 통증 원인 찾는 것 중요

일단, 허리 통증의 원인을 찾는 것이 중요한데, 안 좋은 작업 자세나 잘못된 생활 자세, 골다공증, 노화 현상 등 다양한 원인으로 인하여 발생하게 된다. 

보통, 젊은 성인에서는 대부분 급만성 염좌나 근육통인 경우가 많고, 퇴행성 디스크로 인하여 발생하는 경우도 종종 있다. 

노년층에서는 퇴행성 관절염인 경우가 많지만 급성 통증일 경우 골다공증에 의한 압박골절도 생각해야 한다. 

◆대부분 보존적 치료

다른 증상이 없고 허리 통증만 있으면서 골절 등의 이상이 없는 경우에는 대부분 수술적 치료의 대상이 되지 않고, 대부분 보존적 치료를 하게 된다. 

1개월 이내에 저절로 증상의 호전이 있게 되는 것이 일반적이다.

보존적 치료는 단기간 침상 안정, 약물 치료, 물리치료, 운동 요법 등을 시행하게 되며, 경우에 따라 주사 요법을 시행하기도 한다. 

주사는 신경 자극이 있을 것으로 생각되는 부위를 목표로 하여 진행이 되며 보통 후관절 분지 주사 (MBB: medial branch block)나 경막외 신경 차단술 (epidural block) 등을 하게 된다.

이런 치료에도 효과가 없는 경우 원인 질환에 따라 프롤로 주사 (prolotherapy)나 고주파 수핵 성형술, 신경 성형술 등이 흔하게 시행되는데 신경 손상 등에 의한 통증 악화나 감염, 혈종 등의 합병증이 드물지 않게 관찰되기 때문에 시술 전 충분한 상의가 필요하다.

◆수술적 치료 필요한 경우

허리 통증 자체보다는 이와 연관된 다른 증상 때문에 수술적 치료가 필요한 경우가 많다.

▲척추관 협착증

대표적인 질환은 50~60대 이상에 많은 척추관 협착증이다. 

이는 척추의 퇴행성 변화로 요추부 척추 신경의 척추관내 압박이 생기는 질환이다. 이로 인해 허리 통증 및 엉치 통증, 다리 통증, 보행시 마비 오는 느낌 때문에 오래 걷지 못하고 걷다가 쭈그리고 앉아서 쉬어야 풀리는 현상 (신경인성 파행) 등의 증상이 있다. 

보존적 치료에 효과가 적고 삶의 질이 너무 떨어진다면 수술적 치료 (감압술)를 통해 신경이 넓어질 수 있도록 하여 증상의 호전을 도모할 수 있다. 

하지만, 이 경우에도 다리 통증은 빨리 호전되지만 허리 통증은 잔존하는 퇴행성 변화로 인해 완전하게 사라지지 않는 것이 일반적이다 (사진1).

▲척추 전방 전위증

또 다른 대표적인 질환은 척추 전방 전위증이다. 

이 질환은 중년 이후에 많이 발생하는데, 여러 가지 원인에 의해 디스크 관절의 퇴행이 생기고 후관절이 느슨해져서 상위 척추가 하위 척추에 대해 전방으로 미끄러지는 불안정성을 유발하게 된다. 많은 경우 허리 및 엉치 통증을 유발하게 되고, 척추관 협착증을 동반하게 되는 경우가 흔하다. 

이 경우에도 보존적 치료가 효과가 없고 증상이 심하다면 척추 불안정성을 해결하기 위해 척추경 나사 고정을 이용한 유합술을 시행하게 된다 (사진2).

▲추간판 탈출증

젊은 층에서는 추간판 탈출증이 주요 문제가 된다. 

추간판 탈출증이란 정상적으로 척추체와 척추체 사이 충격을 흡수하는 조직인 추간판이 퇴행성 변화로 인해 척추관 등으로 탈출하는 질환을 의미한다. 

다만, 이때에도 허리 통증으로 수술하게 되는 경우보다는 조절되지 않는 하지 방사통 및 진행하는 하지 마비 증상 때문에 수술하게 되는 경우가 많다. 

추간판 탈출증으로 인한 허리 통증 및 하지 방사통 환자에서 수술하지 않고 보존적 치료로 좋아지는 경우가 흔하기 때문에 실제 수술이 필요한 경우는 소수라고 할 수 있다. 

하지만, 통증이 너무 오래 지속되어 일상 생활을 방해할 경우에는 적절한 선에서 수술적 치료로 튀어나온 디스크를 제거하는 것도 고려해 볼 만하다.

◆허리 척추 수술 종류

허리에 대한 척추 수술의 종류는 크게 감압술과 유합술, 혹은 이 둘의 조합이라고 생각할 수 있다. 

▲감압술

감압술이란 신경이 압박되는 부분을 눌리지 않도록 풀어주는 술식을 의미한다.

최근 감압술의 경우 내시경 수술이 많이 도입되어 환자의 불편함을 최소로 하고 있다.

▲유합술

유합술은 나사못 고정을 통해 안정화 시켜주는 술식을 의미한다. 

모든 경우에 유합술이 필요한 것은 아니며, △실제 유합이 필요한 척추 불안정성이 있는 환자, △추간공 협착증과 같이 특정한 협착증의 경우, △변형이 있어 이에 대한 교정이 필요한 경우 등이 수술이 필요한 경우이다. 

▲인접분절 조기 퇴행성 변화

최근 환자분들이 가장 궁금해 하는 것 중의 하나가 나사 고정을 하는 유합술을 하면 또 다른 분절이 나빠져서 수술을 다시 해야하는 것 아니냐고 걱정을 하는 경우가 있다.

이는 인접분절 조기 퇴행성 변화라고 하는 현상을 말한다. 

원인으로는 유합된 척추 주변 마디에 기계적 스트레스가 더 가해져서 생기는 증상이다. 

이미 인접 분절에 퇴행성 변화나 불안정성이 있는 등 상태가 좋지 못하거나 나이가 더 많을수록 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있어, 유합술을 시행해야 할 때는 이를 감안하고 유합 범위를 결정하고 있다.

▲비전형적 통증시 전문 진료 필수 

유합술의 경우에도 최소침습 수술이 많이 도입되고, 술후 통증을 최소화하며, 기능 회복을 조기에 유도하는 ERAS (Early Recovery After Surgery) 프로토콜이 도입돼 술후 통증이 비교적 적고, 빠른 회복이 가능하게 됐다. 

이외에도 허리 통증을 유발하는 질환 중에 퇴행성 질환 뿐만 아니라 감염이나 종양에 의한 경우도 있어, △쉬고 있을 때도 통증이 심할 경우, △발열 등 다른 증상 동반, △밤에 통증이 더 심해지는 등의 비전형적인 통증이라면 빨리 전문 진료를 받아야 한다. 

◆수술적 치료…제한적 고려

결론적으로, 일반 퇴행성 질환이라면 허리 통증 자체로 수술적 치료를 바로 하게 되는 경우는 비교적 드물다. 

약물 치료, 물리 치료, 주사 치료 등의 보존적 요법에 듣지 않고, 동시에 이런 증상을 유발하는 협착증, 전방 전위증, 추간판 탈출증으로 인한 삶의 질 저하가 현저한 경우에 한하여 수술적 치료를 고려한다.